• 2018年04月16日(月) 10:30 ～ 17:30

１．はじめに
　　(1)．データ改ざん事件に学ぶ
　　(2)．基礎的検討
　　　　a.管理の意味
　　　　b.固有技術と管理技術
　　　　c.管理システムに穴があると、〜
　　　　d.再発防止の意味

２．勉強の心構え
　　(1)．形を真似る習慣からの脱却
　　　　a. 模範例を妄信する勿れ
　　(2)．なぜなぜ5回を見直そう
　　　　a.大野氏の指導例
　　　　　*討論問題(1) 見かけの原因と真の原因
　　　　b.真の原因 (True cause)　　
　　　　　*討論問題(2) なぜの繰り返しは真因究明に役立つか？
　　　　c. 真の原因を追究する方法
　　　　　*討論問題(3) 真因に処置を講じれば再発防止になるか？
　　　　d.根本原因(Root Cause)

・第２章は、従来、多くの方が陥った誤った学習方法を指摘します。従来のやり方では真の原因は追究できないことを示す章です

３．なぜなぜ分析の目的と原理
　　(1)．目的は、再発防止
　　　　　*討論問題(4) 食中毒事件
　　　　a.再発の意味
　　　　b.再発防止の意味
　　　　　*討論問題(5) 3つの流派
　　(2)．原理
　　　　a.原理
　　　　b.「なぜ」の意味
　　　　　*討論問題(6) 原因か、理由か
　　　　　*討論問題(7) ボイラーの異常燃焼
　　　　　*討論問題(8) ポカ：のケース
　　　　c.ヒューマンエラーの事例
　　(3)．管理システムの欠陥
　　　　a.管理システムの欠陥
　　　　b.管理システムの図解
　　(4)．研究事例
　　　　a.大野耐一氏の事例を是正する
　　　　　*討論問題(9) 温度記録計の入れ忘れ
　　　　　*討論問題(10) ブラケット上下方向の誤組

４．様々な指導例の検討　
　　　　*討論問題(11)　ボルトが回らない
　　　　*討論問題(12) 釣竿が折れた
　　　　　以下、その他の事例検討
　　（参考文献）門間清秀氏から引用

５．管理システムの欠陥事例
　　(1)．品質管理委員会
　　(2)．QC工程表による工程設計
　　(3)．FMEAの概要
　　　　a.設計FMEA
　　　　b.工程FMEA　

日本テクノセンター研修室