• 2015年11月10日(火) 10:30 ～ 17:30

１． ヒューマンエラーは、なぜ起こる？
　　（１）. ヒューマンエラーとは（.エラーの定義、エラーの種類）
　　（２）. ヒューマンエラー発生のメカニズム
　　　　　　a. 人間はなぜ間違えるのか
　　　　　　b. ヒューマンファクター概要
　　　　　　c. 人間の能力と限界、そして現場での対応
　　　　　　　　・記憶（作業中断時の注意点） ・記憶（マニュアル作成の注意点） ・多重確認（ダブルチェックの効果）他
　　　　　　　　d.エラーを発生させる１２の要因(Dirty　Dozen)とその対策

２．エラー防止の方法
　　（１）. エラーを見つける３つの方法
　　（２）. エラー防止のトライアングル
　　（３）. エラー防止のための法則と考え方
　　　　　　・マーフィーの法則 ・ハインリッヒの法則 ・エラープルーフ ・ポカヨケ ・エラーレジスタントとエラートレラント他

３．職場でのエラー防止の進め方
　　（１）. システム（制度、規定）
　　　　　　・チェックリスト ・二重確認 ・報告制度 ・再発防止のための原因究明 他
　　（２）. 人間（知識・技能、モチベーション）
　　（３）. 組織/チーム　
　　　　　　a. 何故？エラー防止にチーム力が有効か・・・演習で体感
　　　　　　b. 航空業界の取組み（ＣＲＭ＝Crew Resource Management）
　　　　　　c. 管理者のコミュニケーション（聴き手に決定権）
　　　　　　　　＊演習ドミノ（文章によるコミュニケーション）
　　（４）. 不祥事防止のマネジメント（危機管理の重要性）
　　（５）. 実際の企業で進められているエラー防止の具体例の紹介

日本テクノセンター研修室